Мизинова Т.В. Невербальное в анализе: клинический аспект

Общеизвестно, что в основе классического психоанализа лежит метод свободных ассоциаций. В начале работы с пациентом аналитик объясняет ему «основное правило», в соответствии с которым пациенту предлагается в качестве обязательного условия говорить абсолютно обо всем, что приходит в голову, не утаивая ничего и не стараясь сделать свои высказывания более социально приемлемыми. Таким образом, изучение вербальной продукции пациента лежит в основе данного метода. Однако, совершенно очевидно, что манипуляции пациента с оплатой, опоздания, пропуск сессий и другие нарушения сеттинга, так же предоставляют нам обширную информацию для анализа.

В данной статье хотелось бы обратить особое внимание на ту часть активности пациента в ходе сессии, которая обнаруживает себя не через следование «основному правилу», а иным образом. Одним из дискуссионных моментов является допущение возможности интерпретации, основанной исключительно на наблюдении за моторикой.

Восприятие аналитиком походки, позы, голоса и мимики пациента в подавляющем большинстве случаев сопровождает описания пациентов в рамках первичного интервью. И подчас этим, достаточно субъективным оценкам, придается неоправданно высокая диагностическая ценность. Аналитик, работающий в парадигме теории объектных отношении в подобной ситуации склонен воспринимать свои ощущения, возникающие в этот момент, конкордантным либо комплиментарным образом, т.е. идентифицируясь либо с самим пациентом, либо с его объектом (матерью). Воспринимая невербальное через призму примитивных проекций, по определению свойственных пациенту, он часто склонен рассматривать мимику и моторику последнего, как точную информацию о его состоянии.

На практике, подобный подход, часто приводит к таким, например, оценкам, как У.Бион: «Пациент пришел вовремя, и я попросил, чтобы его пригласили пройти. Входя в комнату, он быстро взглянул на меня; такая откровенность была достижением последних шести месяцев и все и еще была внове.

Пока я открывал дверь, он прошел к изножью кушетки, лицом к подушкам в изголовье и моему креслу и встал, ссутулив плечи, согнув ноги в коленях и склонив голову к креслу, не двигаясь. Пока я не прошел мимо него и приготовился сесть в кресло. Его движения казались столь тесно связанными с моими, что начало моего усаживания, казалось, освободило энергию в нем. Пока я опускался на сиденье, он повернулся медленно, равномерно, словно что-то пролилось бы или треснуло, если бы он сделал более стремительное движение. Когда я сел, поворачивающееся движение прекратилось, словно мы оба были частями заводной игрушки.

...Когда пациент взглянул на меня, он вобрал в себя часть меня. Он «съел это глазами»; как я позднее интерпретировал ему эту мысль, словно его глаза что-то высосали из меня . Это «что-то» было от меня взято, прежде чем я сел, и выброшено, опять же глазами, в правый угол комнаты, где мог наблюдать за ним, лежа на кушетке» (цит. по Х.Стерн, 2001).

Обращает на себя внимание тот факт, что приведенный фрагмент характеризуется отсутствием сообщений о каком-либо тексте, произнесенным пациентом. В приведенном выше отрывке аналитик находит наиболее целесообразным интерпретировать пациенту собственную спроецированную фрагментированную реальность, как реальность пациента.

Представляется важным, во всех случаях, а особенно в случаях, которые предположительно можно рассматривать как психотические, использовать технику прояснения. Использование интерпретации в этой ситуации более, чем в любой иной, представляется малопродуктивным (такие авторы как О.Кернберг, Х.Кохут и Н.Мак-Вильямс полагают, что ценность интерпретации как технического средства снижается по мере приближения к психотической части спектра; впрочем, М.Кляйн придерживается иного мнения). Интервенции же иного толка не только возможны, но и необходимы (прояснение, конфронтация, объекториентированный вопрос и др.).

Главной задачей аналитика выступает работа с сопротивлением, как препятствием в следовании основному правилу, так как только символическое, опосредованное через текст, способно задействовать ресурсы предсознательной системы, а также тех функций Эго, которые ответственны за вторичный процесс.

Впрочем, в ситуации работы с менее нарушенными пациентами (например, невротического уровня) те или иные проявления моторной активности также требуют прояснения. Иногда, вероятно, возможна и целесообразна прямая интерпретация, но только в том случае, если то символическое значение, которое аналитик придал моторному действию, уже было многократно проявлено в других дериватах, конфронтировано и прояснено.

Моторные разрядки в большинстве случаев должны быть рассмотрены в качестве сопротивления (замена текста действием, как противодействие следованию основному правилу). Однако, возможны ситуации, когда моторная реакция, сопровождающая текст, говорит скорее о снижении сопротивления. Например, в ситуации, когда навязчивый невротик, склонный к изоляциям, спокойно и равнодушно говорит о некоторых вещах, которые должны были бы по идее, вызвать у него гнев, но вдруг взрывается и, ударяя кулаком по кушетке, начинает вполне эмоционально описывать то, что он чувствует. Возможно, настанет момент, когда аналитик сочтет, что размахивание кулаками, пожалуй, уводит часть психической энергии от вербальной разрядки, в данный же момент более важным является иное - моторное действие явилось репрезентацией интеграции доселе изолированных друга от друга ментальных построений и аффектов.

Моторные отреагирования, имеющие место в ходе анализа, должны рассматриваться преимущественно с точки зрения их интенсивности и повторяемости. Либо они препятствуют прорыву в текст неких аффективно окрашенных паттернов именно сейчас, либо представляют собой типичную для пациента форму отыгрывания тех или иных бессознательных содержаний.

Стабильность некоторых моторных проявлений, тенденция пациента к их компульсивному повторению, предоставляют аналитику выбор одной из двух возможных тактик. Это может быть постоянное конфронтирование некоего моторного действия при снижении внимания ко всему остальному материалу с целью вынудить пациента «поговорить-таки об этом», либо же аналитик может вызвать (спровоцировать) у пациента объектную агрессию, которая предположительно будет, является следствием «защитного панциря характера», часто проявляющего себя в тех или иных повторяющихся телесных реакциях. Запрет или ограничение на какое-либо проявление моторной активности может активизировать иные формы, в том числе вербальную, тех же паттернов.

Еще одним важным моментом, касающимся невербального поведения пациента, является символическое значение тех или невербальных проявлений. Значение некоторых из них может казаться каноничным и очевидным. Например, такие действия, как поглаживание пряжки ремня, поворот головы в сторону аналитика или снятие и одевание обручального кольца, в подавляющем большинстве случаев, безусловно, нуждается в прояснении. Но вряд ли аналитику стоит идти на поводу собственных фантазий о возможности правильного толкования вышеперечисленных действий, исходя из собственных представлений об их значении. Наиболее правильным в данной ситуации было бы конфронтировать и прояснять все моторные действия пациента, которые кажутся ему достаточно катектированными, чтобы быть достойными упоминания и только после этого, если есть необходимость (например, интенсивность текста кажется аналитику недостаточной) интерпретировать их.

Впрочем, по мере формирования рабочего альянса, возможны и прямые интерпретации некоторых моторных действий, смысл их, однако, прежний: способствовать возрастанию интенсивности текста безотносительно к тому, насколько верным окажется заключенная в них символическая гипотеза.

Последняя может иметь достаточно широкий спектр: от причмокивания губами и вегетативных реакциях (например, холод) как потребности в материнском тепле, натужных покашливаний-покряхтываний перед тем, как «выделить-таки» очередную «порцию» драгоценной информации вплоть до недвусмысленно-очевидной игры с пряжкой от ремня.

Тяготение моторной активности пациента к символизму одной из стадий развития позволяет нам делать, в той или иной степени, достоверные выводы о фиксации, регрессии и уровне психопатологии. Однако, следует понимать, что в рамках психоаналитической психотерапии это является лишь дополнительной информацией.